Dokumentasi asuhan kebidanan
Posted on Desember 21, 2008 by kuliahbidan
Teknik dan Model PendokumentasianData subyektif : data yang diperoleh dari keterangan keluarga dan pasien
Data obyektif : data yang diperoleh dari hasil pelaksanaan
TEKNIK DOKUMENTASI
Narative
Þ Pendekatan tradisional
Þ Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologi
Yang perlu diperhatikan
1. Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai
(ex. Pengkajian, perencanaan, diganosa, evaluasi dll)
2. Dalam pencatatan perhatian langkah-langkah kumpulan data subjektif –objektif. Kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa dan prognosa kemudian buat rencana asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk mencapai hasil yang diprediksi.
3. Tulis prediksi/sempurnakan dan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda.
4. Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien.
5. Catat semua pernyataan/evaluasi.
Flow Sheet ¦ berupa tabel
Flow sheet dapat digunakan untuk mendokumentasikan
1. Activity of Daily Living (ADL) ¦ kebiasaan sehari-hari
2. Vital sign
3. Keseimbangan cairan
4. Observasi
5. Pemberian obat-obatan
Keuntungan :
1. Meningkatkan kualitas yang
2. Mudah dibaca
3. Pendokumentasian kebidanan > tepat
4. Perbandingan data dari beberapa kkt dapat ditingkatkan
5. Membatasi tulisan secara narasi yang lama
Kerugian :
1. Kemungkinan terjadi duplikasi dari dokumentasi
2. Medical record menjadi lebih luas
3. Design formal ¦ mungkin ada form yang tidak diinginkan
Prognosa : perkiraan
Design follow sheet/check list
- Tidak ada standar peraturan dalam pembuatan formal
- Design yang baik harus ada instruksi/kunci
Element pada flow sheet/check list
1. Kolom dengan ruang untuk menempatkan tanda dan inisial orang yang melaksanakan.
2. Ada ruang untuk nama pasien, hari, bulan, tahun, tanda tangan.
3. Ada judul
4. Penggunaannya biasa pada pengkajian
Petunjuk penggunaan flow sheet
1. Lengkap format gunakan check (Ö) atau cross (x)/lingkaran.
2. Pertahankan agar letak flow sheet pada kondisi yang tepat.
3. Bubuhkan tanda tangan.
4. Tulis tanggal, waktu pemasukan data
MODEL DOKUMENTASI
1. Model Narative
- Catatan dalam bentuk cerita untuk menggambarkan keadaan pasien
Keuntungan :
- Sudah dikenal oleh semua bidan/nakes.
- Mudah dikombinasikan dengan cara dokumentasi lainnya.
- Bila ditulis dengan tepat dapat mencakup seluruh keadaan pasien
- Mudah ditulis.
2. Model Orientasi Masalah
- POR (Problem Orientasi Record)
- Diperkenalkan oleh dr. Lowrence (1969)
Berisi dokumen masalah pasien dan intervensi pemecahannya
- Digunakan oleh para dokter dikembangkan di dunia keperawatan/kebidanan dalam bentuk POR yang merupakan dokumentasi multidisuplimer
Setelah 20 tahun sistem ini dikembangkan langsung menjadi sistem SOAP Nakes
S Subjektif : data dari pasien (riwayat, biodata)
O Objektif : hasil pemeriksaan fisik
A Analisis/Assesment/Diagnosa
P Planning : pelaksanaan intervensi craluasi implemen
Adapun yang menggunakan sistem SOAP PIE
S : Subjetif
O : Objektif R : Reassasment/Reevaluasi
A : Analisa D : Dokumentasi ¦ kesimpulan
P : Perencanaan
I : Implementasi
E : Evaluasi
Keuntungan :
- Terstruktur karena informasi konsisten
- Mencakup semua proses perawatan
- Merupakan catatan terintegrasi dengan medik
- Mudah dipakai untuk mengendalikan mutu
Kekurangan :
- Menekankan pada masalah dan ketidakstabian dapat menghasilkan suatu pendekatan secara negatif terhadap pengobatan/tindakan.
- Sistem ini setelah digunakan apabila dapftar tidak dimulai/tidak berkesinambungan/diperbarui terus menerus belum disetujui/tidak ada batas waktu untuk evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati.
- Perawatan mungkin tidak tercatat bila tidak ada flow sheet.
- Bentuk SOAPIER mungkin mengulang pencatatan yang lain apabila perkembangan itu lambat dan sering ada evaluasi
Komponen Metode POR :
1. Data dasar
- Identitas
- Keluhan utama
- Riwayat penyakit
- Riwayat kesehatan
- Pemeriksaan fisik
- Pemeriksaan lab
2. Daftar masalah
Dapat berupa sebuah tanda gehala hasil lab yang abnormal masalah psikologis dll.
3. Rencana
Disesuaikan dengan prioritas masalah
4. Ditatar perkembangan pasien
- Secara berkesinambungan
- Berupa uraian
5. Catatan setelah pulang (Discharge Note)
- Pengobatan yang diberikan
- Kebiasaan perawatan
- Tindakan keperawatan
- Kebiasaan perawatan diri
- Jarang/fasilitas pendukung
- Pola hidup dan dukungan religius
Kelemahan Model naratif :
- Tidak berstruktur, data simpang siur
- Memerlukan banyak waktu
- Terbatas pada kemampuan perawat mengungkapkannya
- Informasi sulit untuk pengendalian mutu
